Quest’anno ho preferito prendermi un attimo di respiro, entrare nelle librerie, godermi i libri e gli astanti, e giocare anche a capire che libro visionano (i romanzi d’ogni genere, ma in particolare i gialli, sono puntualmente aperti alle ultime pagine … (“Chi è il colpevole?” … “Che fine farà il protagonista?”). I libri scientifici o i saggi in generale sono sempre aperti sulle pagine dell’Indice (“Di cosa parla?”, “Come si sviluppano i Capitoli?”, “Ci trovo quell’argomento che tanto mi interessa?) Altre volte ci ritroviamo, come sospinti da nostalgici ricordi, nel reparto dei libri per bambini e ci trascorriamo un pomeriggio intero fingendo di analizzare razionalmente da adulti la grafica, lo scritto, le immagini appropriate o meno, la presenza della tridimensionalità o dei CD allegati ecc. … (mentre in realtà ci stiamo rigodendo attimi di sana infanzia … e così sia!!!). Vi ritrovate in questi frequentatori di librerie? Allora seguitemi e continuate a leggermi perché oggi vi voglio parlare di un libro che ho acquistato nel mio girovagare. Ricordo che mentre lo sfogliavo già pregustavo il momento in cui mi sarei seduta nella mia poltrona preferita, davanti al fuoco acceso del camino e il mondo fuori.

Oliver Sacks è un autore che ho già apprezzato attraverso altri testi di neuro storie che mi hanno interessato come riabilitatrice neurocognitiva. Il suo genere di letteratura, che si potrebbe definire un sapiente mix tra saggio scientifico e narrazione di storie, è sempre molto avvincente perché i riferimenti bibliografici sono innumerevoli e svelano importanti possibilità di approfondimento, in particolare per operatori sanitari che quotidianamente lavorano a contatto con la sofferenza e la malattia, e spesso con “strane” malattie. La lettura di questo saggio, naturalmente, è ugualmente godibile anche per i non addetti ai lavori che sapranno analizzare e riflettere sugli argomenti trattati partendo da punti di vista differenti dai sanitari, come è giusto che sia.

Pensavo, comunque, di suggerire una mia strategia di lettura a tutti coloro che lavorano come sanitari Solitamente, visionando l’indice, soprattutto se il libro è corposo come questo che è di 483 pp., cerco subito di individuare quel capitolo, e quel paragrafo, che potrebbero incuriosirmi perché posso aver incontrato casi simili nella mia attività e poi di conseguenza costruisco la lettura dell’intero libro partendo da quel brano. Questa strategia nasce sicuramente dalla deformazione professionale, ma la curiosità primordiale verso le poche pagine che trattano un argomento che mi tocca nel “qui” e “ora”, mi ha poi sempre dato modo di terminare con entusiasmo anche tomi a volte scoraggianti per la loro lunghezza. Per tutti gli altri lettori, invece, consiglio una lettura partendo dall’inizio. Il libro, infatti, pur essendo prolisso, è molto ben strutturato. Il testo, infatti, è diviso in quattro parti; ogni parte ha da sei a otto paragrafi, ognuno dei quali di una lunghezza più che accettabile che dà modo al lettore di prendersi delle pause riflessive ed interpretative, annotare appunti propri, o di ricercare già la bibliografia citata a piè di pagina, per documentarsi maggiormente e capire subito meglio sia il contesto letterario che quello neuro scientifico.

Il filo conduttore di tutto il libro, come si evince anche dal titolo, è la musica, che sarà protagonista incontrastata in mille modi differenti, attraverso i quali aprirà al lettore uno scenario avvincente di conoscenze che spaziano tra eventi straordinari che succedono nella vita, ma non necessariamente da leggersi attraverso un dizionario patologico, e patologie invece che ci parlano, nel loro mostrarsi, di movimento alterato, immagini mentali, memoria e amnesia, allucinazioni e sogni, dove la musica è studiata come causa scatenante o anche come aspettativa di cura.

PARTE PRIMA. Tormentati dalla musica

In questa prima parte vengono descritti casi molto interessanti che vanno da una storia che ci regala un apertissimo terreno interpretativo come quella di un medico che dopo essere stato colpito da un fulmine diventa un musicofilo quasi ossessivo da analfabeta musicale pressoché completo qual’era prima, a storie più complicate ed emotivamente molto più drammatiche come quelle dove i pazienti scatenano vere e proprie crisi epilettiche se sentono determinate sinfonie, ai pazienti che vivono costantemente con allucinazioni musicali e ci propongono quindi  una visione molto diversa da quella che normalmente deputiamo all’ascolto della musica o al suo apprezzamento che esprimiamo anche nel pensare mentalmente a brani musicali. Inoltre quei motivetti che siamo abituati a chiamare “i tormentoni”, che entrano nella nostra mente e sembrano non abbandonarci mai, in molte persone diventano così invasivi nel loro pensiero da non permettergli più di condurre una vita normale. Per i riabilitatori neurocognitivi risulta molto interessante anche ciò che viene descritto riguardo alle immagini mentali musicali. Ad esempio, studi effettuati da Zatorre e Halpern, 2005, hanno evidenziato come immaginare musica possa attivare la corteccia uditiva con un’ intensità quasi identica a quella che viene indotta dall’ascolto reale. Gli studiosi hanno visto che immaginare la musica stimola anche la corteccia motoria e immaginare l’atto di suonare stimola la corteccia uditiva. Questi studi accreditano ancora di più quel fenomeno dell’Immagine mentale motoria che conosciamo e utilizziamo anche come strumento terapeutico per facilitare il riapprendimento delle funzioni lese. Ad esempio, nel libro a cura di Isabelle Peretz e Robert Zatorre intitolato “The Cognitive Neuroscience of Music”, lo studioso Pascual –Leone ha chiarito come gli studi sul flusso ematico cerebrale regionale indichino che “la simulazione mentale dei movimenti attiva alcune delle stesse strutture neurali centrali necessarie all’effettiva esecuzione dei movimenti. Così facendo, l’esercizio mentale sembra sufficiente da solo a promuovere la modulazione dei circuiti neurali implicati nei primi stadi dell’apprendimento di un’abilità motoria. Tale modulazione non soltanto dà luogo a un netto miglioramento nell’esecuzione, ma sembra anche favorire, nel soggetto, l’apprendimento di ulteriori abilità con un esercizio fisico minimo. La combinazione di esercizio mentale e di esercizio fisico porta ad un miglioramento dell’esecuzione più marcato di quello che si otterrebbe solo con il secondo”.

PARTE SECONDA. Le dimensioni della musicalità

Nella seconda parte l’autore affronta, come sempre con innumerevoli casi raccontati attraverso i vissuti esperienziali delle persone, aspetti legati alla capacità o meno della comprensione della musica, andando dai casi di orecchio assoluto a quelli, veramente incredibili, di amusia cocleare; tra i due estremi vengono presentati anche particolarità interessanti che variano molto tra loro. Esempio emblematico è il caso di un paziente (Martin) nato con problemi di vista gravissimi e che all’età di tre anni contrasse una meningite che gli causò crisi epilettiche e gravi problemi cognitivi e motori. Sacks lo conobbe in età adulta come “savant musicale”,  conoscitore di più di duemila opere di cui aveva imparato, ascoltando le esecuzioni, la parte di ogni strumento e di ogni voce. Un altro caso molto interessante è quello di un medico norvegese (Jorgen Jorgensen) che in seguito alla rimozione di un neurinoma al nervo acustico ha perso completamente l’udito all’orecchio destro e questo gli comportò non tanto il cambiamento nella percezione delle qualità specifiche della musica, come l’altezza e il timbro dei suoni, ma piuttosto, ad essere compromessa era la ricezione emotiva della musica che risultava stranamente piatta e bidimensionale. Questa drammatica esperienza viene analizzata in una maniera molto propositiva per tutti coloro che a vario titolo si occupano di Ri-abilitare. Sacks sostiene, infatti, che la percezione, non ha mai luogo esclusivamente nel presente, ma deve attingere dall’esperienza del passato, e cita quell’esperienza che Edelman riconosce come il “presente ricordato” (Edelman G. “Il presente ricordato”, Rizzoli Ed., 1998).

Citando ancora Edelman “ogni atto di percezione è in una certa misura un atto di creazione, e ogni atto di memoria è in una certa misura un atto di immaginazione”. “In questo modo vengono chiamate in causa”, scrive Sacks, “l’esperienza e le conoscenze del cervello, come pure la sua adattabilità e la sua elasticità”. Come riabilitatrice neurocognitiva oserei proprio parlare di plasticità cerebrale, questo potente mezzo che il nostro cervello ha a disposizione per riorganizzare le funzioni. Il medico norvegese è un esempio notevole “di come pur non essendo in alcun modo possibile un ripristino della funzionalità nella normale accezione del termine, quella funzione sia stata tuttavia significativamente ricostruita, al punto che oggi egli ha ancora accesso a gran parte di quanto sembrava irrimediabilmente perduto. Sebbene siano occorsi alcuni mesi, a dispetto di ogni previsione il medico è riuscito in gran parte a recuperare quello che per lui era più importante: la ricchezza, la risonanza e il potere emozionale della musica”. Questa riorganizzazione molto particolare e delicata come quella della sensibilità uditiva, peraltro disorganizzata dalla lesione dell’organo “periferico”, non deve esimerci dal porci domande e cercare delle possibili risposte di quanto sia fondamentale la plasticità neuronale anche dopo cerebrolesioni, di quali aspetti con una adeguata ri-abilitazione neurocognitiva possano essere riorganizzati, domandarci il significato della diaschisi o della ricomparsa di determinate funzioni per effetto della deinibizione, e pensare che anche la plasticità non deve essere analizzata solo come un evento positivo, ma anche potenzialmente negativo se non ben guidata da esercitazioni che esaltino solo l’emergenza della riorganizzazione “buona”.

PARTE TERZA. Memoria, movimento e musica

Questa terza parte è quella che può, a vario titolo, interessare ancora di più i riabilitatori. Sono riportati infatti, casi molto significativi in cui si può ipotizzare come la musica possa diventare uno strumento terapeutico non indifferente quando, ad esempio, si è portati ad arrendersi rispetto all’immodificabilità dell’esito lesionale: si possono citare ad esempio i casi di afasia espressiva immodificabili da anni di terapia logopedica, che poi attraverso la musicoterapia a volte ritrovano almeno il piacere di riuscire a comunicare attraverso l’uso di una parola cantata, che non si potrà considerare una comunicazione proposizionale, ma sicuramente sarà in grado di esprimere una comunicazione esistenziale, emozionale, fondamentale e significativa per permettere a questi malati di sentirsi vivi.

Un altro esempio è quello di pazienti parkinsoniani che attraverso l’ascolto di certe melodie spesso vivono l’emozione di superare gli episodi di “blocco improvviso” (o freezing) anche solo per quel momento speciale della durata di un ballo (Hackney et al., 2007): certo, rispetto ad una riorganizzazione post-lesionale, che auspica un recupero delle funzioni per interagire con il mondo in molti contesti differenti ,siamo comunque perdenti, ma a volte ci vogliono anche questi vissuti quando la sofferenza della malattia sembra superare ogni conoscenza scientifica. Curiosa è anche la storia di un pianista viennese che aveva perso il braccio destro nella prima guerra mondiale e a distanza di anni, ogni volta che doveva mettere a punto una diteggiatura di una nuova composizione, il suo moncherino si agitava come se tutto il braccio, dita comprese, prendesse parte attivamente al processo. Questo caso apre tutto lo sterminato e interessantissimo campo dell’arto fantasma che nel caso del pianista ha avuto uno sviluppo positivo ma, purtroppo molto spesso gli arti fantasma possono essere molto fastidiosi o addirittura molto dolorosi e questa condizione, si capisce bene come diventi subito di interesse riabilitativo (Hamzei et al., 2001). Un altro aspetto affrontato è stato quello della distonia focale dei musicisti, problematica che il solo nome tende a terrorizzare i professionisti della musica. Sacks mette in evidenza come questa disfunzione neurale sia molto più frequente di quanto non si dica e spesso oltre a non venire diagnosticata se non dopo anni di peregrinare del musicista, ancora oggi non ci siano delle prospettive terapeutiche così definitive e risolutive. È un campo che mi ha appassionato molto e ritengo che la riabilitazione neurocognitiva possa dare il suo contributo cercando di interpretare le manifestazioni di questa patologia in chiave riabilitativa (Candia et al., 2003).

PARTE QUARTA. Nella veglia e nel sonno. Sogni musicali

Interessante questa quarta parte in cui si evidenziano situazioni variamente incredibili come quelle che sembrano confermare che la musica dei sogni è uguale a quella dello stato di veglia. Queste conclusioni a cui arriva Irving J. Massey nel 2006 sembrerebbero inoltre confermate non solo dalle caratteristiche permanenti di accuratezza e di qualità della memoria musicale nelle allucinazioni musicali, nei tarli e nell’immaginazione, ma come queste caratteristiche sembrino permanere nonostante la nostra mente possa essere devastata da amnesia e da demenza, dalle psicosi o dai parkinsonismi.

Sono interessanti anche gli studi che hanno messo in evidenza come in sindromi postcommotive, o in esiti di coma, si possono verificare casi che risultano completamente indifferenti al valore emotivo della musica (Griffiths et al., 2004). Per i riabilitatori può essere un dato curioso: quante volte, infatti, ci si accanisce con un sovraccarico di stimoli di ogni tipo, spesso anche musicali, sperando di indurre un ricordo emotivo … da sfruttare come processo di recupero. L’indifferenza al potere emozionale della musica può essere presente anche negli individui con sindrome di Asperger: un esempio tra tutti è la scienziata autistica Temple Grandin che Sacks ha descritto in un altro libro. Nella scienziata, in realtà, l’autore riferisce che si poteva evidenziare anche un certo appiattimento generale dell’emozione (Sacks O., ”Un antropologo su Marte“, Adelphi Ed., 1998).

Interessante, inoltre, come la musica sia vista come strumento per uscire da stati di anedonia, che esprimono un’insensibilità completa sia al piacere che alla tristezza. A volte, infatti, la musica riesce ad abbattere tutte le resistenze emotive e permette il fluire dei sentimenti, sia di gioia che di dolore, permettendo spesso un ritorno alla vita.

Sacks presenta in questo variegato e poliedrico testo moltissimi altri casi e situazioni che vi consiglio a questo punto di apprendere attraverso la sua lettura, che per me è stata appassionante e, nel contempo, rilassante. Buona lettura!!!

Il “dialogo” tra vista e somestesi può essere ostacolato con il prevalere dell’una sull’altra se una di esse diviene inaffidabile: un problema visivo che duri sufficientemente a lungo renderà prevalente il ricorso alle informazioni somestesiche mentre, al contrario, una alterazione o un impoverimento dell’informatività somestesica farà emergere una funzione di compenso con la vista nell’innaturale ruolo di “guida” del movimento.

Innanzitutto, per raggiungere un oggetto nello spazio abbiamo bisogno di localizzarlo visivamente. La vista ci fornisce infatti informazioni fondamentali sulla posizione dell’oggetto rispetto al “nostro” corpo: esso si può trovare alla nostra destra, alla nostra sinistra, sopra, sotto, dietro e davanti a noi. In altri termini, per raggiungere il bicchiere abbiamo dapprima bisogno di localizzarlo non tanto in uno spazio “assoluto” quanto in uno spazio che faccia riferimento al nostro corpo, secondo coordinate che i Neuroscienziati chiamano egocentriche.

I nostri sistemi visivi ci forniscono in anticipo anche altre categorie di informazioni relative all’oggetto vero e proprio: la sua forma, la sua superficie, o il suo peso: sarà dunque la complessa sintesi di questa pluralità di informazioni a sfociare in movimenti efficaci e precisi. Infatti, la nostra mano e le nostre dita assumono una particolare conformazione predisponendosi in maniera differente a seconda che ciò che desideriamo afferrare sia un bicchiere oppure un martello, una grossa valigia che supponiamo essere vuota oppure piena, ecc. Non solo, anche il differente scopo dell’azione che compiremo con l’oggetto che abbiamo visto modificherà la presa che effettueremo:  possiamo prendere una matita per scrivere o per lanciarla lontano da noi e le nostra dita si disporranno in modi completamente differenti.

Come può la nostra mano, priva di recettori visivi, utilizzare le informazioni provenienti dall’occhio per dirigersi sul bersaglio ed afferrarlo? Quanto esposto fino ad ora presuppone dunque che i sistemi visivi e quelli di movimento siano in grado di dialogare reciprocamente, e ciò significa che deve esistere un processo neurale grazie al quale le informazioni visive raccolte dalla nostra retina vengono trasformate in modo tale da fornire la base per l’organizzazione di appropriate configurazioni motorie. Per afferrare l’oggetto, le coordinate visive non possono essere trasferite ed utilizzate così come tali dal nostro arto superiore, poiché in questo caso, esso finirebbe inevitabilmente per andare fuori bersaglio: gli occhi e la mano si trovano infatti in punti dello spazio differenti rispetto all’oggetto da raggiungere (vedi Figura 1A). Occorre pertanto che lo spazio visivo e quello motorio vengano “fusi insieme” in un’unica cornice di riferimento (vedi Figura 1B): questi processi neurali coinvolgono il lobo parietale posteriore, e viene loro dato il nome di trasformazioni visuo-motorie (Lacquaniti, Caminiti, 1998; Fogassi, Luppino, 2005).

Le trasformazioni visuo-motorie ci permettono, ad esempio, di vedere un bicchiere e di afferrarlo senza dovere controllare l’esecuzione del movimento della nostra mano con la vista: in questo modo i sistemi visivi e quelli di movimento dialogano tra loro, mantenendo la loro indipendenza.

Anche se la maggior parte delle ricerche hanno riguardato la funzione di raggiungimento con l’arto superiore, le trasformazioni visuo-motorie sono processi importanti in tutti i movimenti, compresa la deambulazione. Osserviamo, ad esempio, le sequenze di movimento illustrate nella Fig. 2: si tratta di due serie di fotografie tratte dall’ampia collezione di Eadweard Muybridge, un pioniere dello studio della biomeccanica animale ed umana per mezzo di tecniche fotografiche molto raffinate per l’epoca (Muybridge, 1913).

Proprio commentando sequenze fotografiche come queste, il fisiologo francese Alain Berthoz ha recentemente rilevato che durante la locomozione lo sguardo dell’Uomo può stabilizzarsi orizzontalmente e, insieme agli otoliti (gli organi vestibolari dell’equilibrio che si trovano nell’orecchio interno) costituisce un sistema di riferimento mobile che ci libera dalla necessità di toccare il terreno, al quale si adatteranno gli arti inferiori (Berthoz, 2011). Analogamente a quanto già discusso per i movimenti dell’arto superiore, anche nel caso della deambulazione i sistemi visivi e quelli motori rimangono dunque relativamente indipendenti tra di loro, ma il dialogo reciproco tra le diverse modalità informative (visive e somestesiche) costituisce il presupposto per ciò che fisiologicamente avviene: “andare dove si guarda” e non “guardare dove si va” (Berthoz, 1998).

Le trasformazioni visuo-motorie presuppongono dunque l’integrità del flusso di entrambe le informazioni visive e somestesiche. Fin qui abbiamo esaminato situazioni di normalità: ci resta adesso da esaminare cosa succeda in una patologia che disturbi i sistemi di moto e quali siano le possibili conseguenze riabilitative.

Ogni condizione che disturba i sistemi di moto si accompagna ad un impoverimento delle informazioni somestesiche che derivano da una fisiologica interazione con il mondo esterno: quando muovo il mio arto superiore per afferrare il bicchiere, sento contemporaneamente il mio arto superiore muoversi, percepisco le sensazioni che derivano dal contatto dei miei polpastrelli con la superficie del vetro, ecc. La conseguenza di una condizione simile sarà che quel sistema informativo rappresentato dal mio corpo non sarà più molto affidabile: il “dialogo” tra vista e somestesi descritto in precedenza sarà meno raffinato e, anziché trasformare informazioni, il malato adotterà una immediata, e dunque poco evoluta, modalità di “compenso”, con le informazioni visive che assumeranno la funzione di ruolo “guida” durante l’esecuzione del movimento.

È questo il caso, ad esempio, di molti malati emiplegici con un buon recupero dell’arto superiore e che, tuttavia, continuano ad eseguire i movimenti di raggiungimento di un oggetto con lentezza, controllando e correggendo la traiettoria dell’arto guardando alternativamente la mano ed il bersaglio: per loro è difficile mantenere lo sguardo sul nostro solito bicchiere ed eseguire una presa efficace e ben modulata, poiché la vista può rappresentare una informazione sostituiva relativamente efficace durante la fase di raggiungimento (il momento in cui la mano si avvicina all’oggetto) ma essa è di scarsa o nulla utilità nella presa (il momento in cui la mano e le dita prendono contatto con l’oggetto).

Il compenso rappresentato dal dominio della vista sulla somestesi compare sovente anche in malati affetti da patologie apparentemente più semplici, che interessano l’apparato locomotore periferico. Ad esempio, molti dei pazienti che sono stati sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica agli arti inferiori riprendono a deambulare mantenendo lo sguardo rivolto verso il suolo o, parafrasando Alain Berthoz, devono “guardare dove mettono i piedi“.

Queste osservazioni hanno implicazioni  importanti per i processi di recupero, e suggeriscono un approfondimento sui mezzi a disposizione del riabilitatore per tentare un migliore ripristino del rapporto, alterato dalla lesione, tra le informazioni visive e quelle somestesiche. Sin dall’inizio, la Riabilitazione Neurocognitiva ha suggerito il superamento di modalità di intervento finalizzate al recupero di singoli elementi (forza muscolare, sensibilità, ecc.), ed ha proposto condotte terapeutiche che propiziassero riorganizzazioni del “sistema-Uomo”  più favorevoli di quelle spontaneamente adottate dal malato. Nel contesto di questo interesse per il funzionamento dell’organismo nella sua totalità sono nate alcune fondamentali anticipazioni di Carlo Perfetti sul problema del rapporto tra informazioni visive e informazioni somestesiche.

Tipicamente, nella maggior parte degli esercizi Neurocognitivi viene richiesta l’analisi visiva di una determinata situazione, ad esempio una serie di figure: nel nostro caso si tratta di alcune sagome a forma di “T” che differiscono tra loro per i rapporti disuguali tra le lunghezze dei lati. Terminata l’analisi visiva, si spiega al malato che avrà il compito di riconoscere ad occhi chiusi una “T”  scelta dal Terapista: il malato dovrà dunque trasformare le informazioni visive in “equivalenti cinestesici”, poiché il riconoscimento della “T” avverrà poi sulla base delle informazioni provenienti dalle sue articolazioni e con la guida tattile del dito indice (Fig. 3A). Percorrendo il contorno della sagoma con il dito il malato eseguirà una analisi somestesica della “T” (Fig. 3B). Infine il malato confronta tra ciò che si attendeva con quanto ritiene di  avere effettivamente percepito (Fig. 3C) (Perfetti, 1986).

BIBLIOGRAFIA

Berthoz A. Il senso del movimento. Milano: McGraw-Hill; 1998;

Berthoz A. La semplessità. Torino: Codice Ed.; 2011;

Fogassi L, Luppino G. Motor functions of the parietal lobe. Curr Opin Neurobiol 2005 15(6): 626-31 (Abstract http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271458);

Lacquaniti F, Caminiti R. Visuo-motor transformation for arm reaching. Eur J Neurosci 1998 10(1): 195-203 (Abstract http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9753127);

Muybridge E. The human figure in motion. An electrophotographic investigation of consecutive phases of muscular actions (quarta edizione). London: Chapman&Hall LD; 1913;

Perfetti C. Condotte terapeutiche per la rieducazione motoria dell’emiplegico. Milano: Ghedini Ed.; 1986.

L’immagine motoria (IM) indica “la capacità, per un soggetto, di rappresentarsi una azione senza produrre movimento”. Essa è stata anche definita come “uno stato dinamico durante il quale un soggetto simula mentalmente una determinata azione. Ciò implica che egli senta sé stesso che esegue una determinata azione” (Decety, 1996).

L’IM è stata studiata come fenomeno biologico in tempi relativamente recenti, e sono molti i dati che suggeriscono implicazioni molto promettenti anche per la Riabilitazione: ad esempio, colpisce il fatto che immaginare un movimento attivi all’incirca le medesime porzioni cerebrali che si attiverebbero durante l’esecuzione di un movimento reale. Naturalmente, non era possibile trasferire pedissequamente queste conoscenze sul soggetto malato: ulteriori elaborazioni ed approfondimenti hanno fatto sì che l’IM diventasse uno strumento fondamentale a disposizione del Riabilitatore Neurocognitivo.

Studi neurofisiologici di visualizzazione (o di “imaging”) cerebrale condotti con la Risonanza Magnetica Funzionale (fMRI) e con la Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) hanno permesso di appurare quali fossero le porzioni del cervello particolarmente attive durante l’esecuzione di compiti motori reali o solamente immaginati. Le numerose ricerche disponibili non si sono limitate ad indagare l’IM, ma hanno preso in considerazione anche l’immagine acustica e l’immagine visiva: partiremo da questi ultimi due tipi di immagine perché probabilmente noi tutti ne abbiamo fatto qualche esperienza, magari senza accorgercene. Introdotti alcuni concetti più generali tratteremo più approfonditamente dell’IM e di alcune sue applicazioni nell’ambito della Riabilitazione Neurocognitiva.

Noi tutti siamo in grado di rievocare “mentalmente“ un motivo musicale conosciuto: sono ormai numerose le ricerche che hanno ormai dimostrato come, durante l’esecuzione di questo banale compito, si attivano molte delle regioni cerebrali che sono coinvolte nella percezione di stimoli acustici “reali” (Hubbard, 2010).

E ancora, probabilmente, attiveremmo una immagine visiva se, proprio mentre stiamo leggendo questo articolo, ci venisse chiesto di descrivere minuziosamente cosa si vede stando affacciati alla finestra di casa nostra. Con gli occhi chiusi cominceremo a ricostruire mentalmente una immagine del tutto simile a quella che si vedrebbe realmente da quella posizione, e ciò ci metterebbe nelle condizioni di descrivere le vie, gli alberi o i palazzi che si vedono dalla finestra di casa nostra. Una modalità di evocazione dell’immagine visiva come quella appena descritta, che corrisponde ad un “vedere con l’occhio della mente”, è stata oggetto di numerose ricerche e sperimentazioni: come nel caso dell’immagine acustica, è stato dimostrato che l’evocazione dell’immagine visiva mentale attiva molte delle medesime aree cerebrali coinvolte nella percezione visiva reale (Farah, 1989).

Simili corrispondenze neurofisiologiche sono state riscontrate anche per l’IM, che può essere descritta come “uno stato dinamico durante il quale un soggetto simula mentalmente una determinata azione”, ma senza eseguirla realmente. Cosa importante, non si tratta di evocare una sorta di “vedersi allo specchio” mentre si compie un determinato movimento poiché, in questo modo costruiremmo una immagine visiva: piuttosto, l’IM implica la rievocazione delle sensazioni derivanti da un determinato movimento in modo tale da simulare di sentire sé stessi muoversi, sia pure in assenza di qualsiasi movimento reale osservabile dall’esterno. Ricerche sull’IM hanno inoltre dimostrato che per movimenti reali o  immaginati si attivano aree corticali cerebrali grossolanamente sovrapponibili (Decety, 1996a).

Molto suggestiva, anche per le possibili applicazioni della IM in Riabilitazione, è la dimostrazione della possibilità di determinare un aumento della forza muscolare impiegando movimenti non reali, ma immaginati. Allo scopo, sono stati messi a confronto gli incrementi della forza muscolare che si verificavano in due gruppi di volontari sani: il primo gruppo ha eseguito un allenamento della durata di 4 settimane che prevedeva l’esecuzione di contrazioni muscolari isometriche massimali in abduzione del quinto dito della mano sinistra, mentre il secondo ha condotto un analogo allenamento “mentale” che prevedeva di immaginare il medesimo movimento, ma senza eseguirlo effettivamente. Cosa interessante, entrambi i gruppi di volontari conseguirono significativi incrementi della forza: del 30% in media per il gruppo dell’allenamento reale e del 22% per quello dell’allenamento mentale. Occorre inoltre rilevare che anche il dito controlaterale non allenato della mano destra mostrò un incremento della forza in entrambi i gruppi: del 14% nel gruppo dell’allenamento reale e del 10% in quello dell’allenamento mentale. I risultati di questo esperimento suggeriscono l’origine neurale dei fenomeni osservati, che sono del tutto simili agli stessi aumenti di forza che si riscontrano nelle fasi iniziali di un qualsiasi allenamento, prima, cioè, che abbia luogo un effettivo incremento del trofismo muscolare. Per questo motivo, gli autori interpretano gli aumenti di forza ottenuti, sia con l’allenamento reale che con quello immaginato, come il risultato di un miglioramento delle fasi di programmazione centrale del movimento (Yue, Cole, 1992).

La possibilità di aumentare, o anche soltanto di mantenere il trofismo muscolare impiegando l’IM, ovvero senza la necessità di eseguire movimenti reali suggerisce interessanti risvolti anche per la Riabilitazione, come ad esempio nel caso in cui un malato dovesse mantenere un arto immobilizzato in un gesso o in un tutore per molto tempo. Tuttavia, occorre rilevare che molti degli esperimenti in letteratura sono stati condotti su soggetti sani, e che il trasferimento di questi concetti in patologia può non essere diretto né scontato. L’IM, infatti, e le azioni realmente eseguite condividono, sia pure approssimativamente, le medesime strutture centrali: per questo motivo, in seguito ad un ictus cerebrale che determina emiparesi è possibile che, oltre al disturbo del movimento (paresi) sia presente anche una alterazione della IM.

Per mettere alla prova questa ipotesi è stato condotto uno studio di cronometria dei movimenti di una paziente che, in seguito ad una lesione localizzata nell’area cerebrale motoria di destra soffriva di un impaccio a carico dei movimenti della mano sinistra, con difficoltà a muovere in maniera indipendente le dita che percepiva come “incollate tra di loro”. Con la mano sana, i movimenti effettivi e quelli simulati mentalmente risultavano avere la medesima durata; con la mano colpita aumentava sia il tempo di esecuzione del movimento effettivo che quello della sua simulazione mentale. La scoperta che la difficoltà ad eseguire un determinato movimento si accompagna ad una alterazione della IM suggerisce dunque che essa non è una funzione cognitiva “astratta”: piuttosto, la stretta relazione tra movimenti reali e movimenti immaginati fa ritenere che l’IM sia implicata nella pianificazione e nella programmazione del movimento (Sirigu et al. 1995).

La probabilità che ad un disordine del movimento corrisponda una anomalia dell’evocazione dell’IM è stata confermata in altre patologie dove è stato possibile mettere a confronto l’emilato sano con quello colpito, come ad esempio l’emiplegia destra, l’emiplegia sinistra ed il morbo di Parkinson che, in fasi molto iniziali della malattia, spesso esordisce interessando una sola metà del corpo (Decety, 1996b).

Dal punto di vista riabilitativo, la letteratura scientifica in definitiva suggerisce due chiari concetti. Il primo, è che l’IM favorisce attivazioni cerebrali specifiche, e dunque può diventare un prezioso strumento terapeutico anche per quei malati in cui il movimento reale è impossibile o, per un certo periodo, sconsigliabile. Il secondo, è che un disturbo del movimento reale può verosimilmente accompagnarsi ad una anomalia dell’IM del movimento stesso: di conseguenza, un esercizio che preveda l’evocazione diretta di IM con l’arto paretico potrebbe non condurre alle modificazioni auspicate.

Il Terapista può dunque fare evocare una IM corretta facendo dapprima percepire al malato un determinato movimento con il lato sano, nel nostro esempio una traiettoria circolare. Successivamente, si chiede al malato di trasferire le caratteristiche dell’IM così costruita sul lato malato, di attendersi le medesime sensazioni sul lato colpito, ed infine di operare il confronto con quanto effettivamente percepito.

Fig. 1 (A sinistra) Il Terapista fa percepire al malato, che tiene gli occhi chiusi, una tra diverse traiettorie circolari dal diametro differente; il malato individua la traiettoria e si costruisce una IM corretta. (A destra) Il malato trasferisce la IM così costruita sul lato colpito; il Terapista gli chiede di aspettarsi di percepire la medesima sensazione e di operare il confronto tra la sensazione attesa e quella effettivamente percepita.

Quella che abbiamo fornito è una descrizione sommariamente esemplificativa e le modalità di impiego dell’IM in Riabilitazione Neurocognitiva sono in realtà numerose, a dipendenza del tipo di patologia e del problema che si desidera affrontare nei singoli malati: per chi intendesse approfondire l’argomento, segnaliamo che esiste una interessante monografia che affronta in maniera esaustiva questi temi (Reggiani, 1999).

L’introduzione dell’IM in Riabilitazione ha avuto positive ripercussioni che hanno gradualmente assunto un significato anche più profondo di quello rappresentato dall’impiego di uno strumento di intervento sicuramente innovativo. Ci riferiamo al fatto che con l’impiego maggiormente strutturato dell’IM nell’esercizio e dal confronto che il malato opera tra lato sano e lato colpito, sono emersi resoconti verbali e descrizioni in prima persona che hanno ampliato le nostre conoscenze su aspetti singolari ed inesplorati riguardanti molte patologie.

BIBLIOGRAFIA

Decety J. (a) Do imagined and executed actions share the same neural substrate? Brain Res Cogn Brain Res 1996: 3(2): 87-93 (Abstract  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8713549);

Decety J. (b) The neurophysiological basis of motor imagery. Behav Brain Res 1996: 77(1-2): 45-52 (Abstract  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8762158);

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